Die Durchsetzung von Ansprüchen in der gesetzlichen und privaten Unfall-, Kranken- und Rentenversicherung

 

 I. Sozialversicherungsrecht

Zum Sozialversicherungsrecht gehören u.a. die gesetzliche Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung. Zuständig ist die Sozialgerichtsbarkeit.

1. Verfahren

Im Sozialversicherungsrecht gilt zwar in vielen Fällen der Grundsatz, dass die zuständige Behörde von sich aus tätig werden muss, sobald sie von dem Bedarf des Versicherten Kenntnis erlangt. Oftmals ist aber auch die Antragstellung Voraussetzung der Leistung (etwa bei Rentenansprüchen oder dem Arbeitslosengeld). Es ist deshalb zu empfehlen, immer rechtszeitig einen Antrag auf Gewährung der begehrten Leistung zu stellen, um im Zweifelsfall auf der sicheren Seite zu sein.

Lehnt der Versicherungsträger die beantragte Leistung ab, können Sie gegen den entsprechenden Bescheid Widerspruch einlegen. Wird auch der Widerspruch abschlägig beschieden, ist eine Klage vor dem örtlich zuständigen Sozialgericht zu erheben.

2. Rechtsmittelfristen

Für Sie ist es wichtig, Widerspruchs- und Klagefrist - jeweils ein Monat ab Zustellung des Bescheids - zu beachten. Falls Sie die Widerspruchs- bzw. Klagefrist verpasst haben, ist noch nicht alles verloren. So haben Sie bei Rechtsstreitigkeiten um die Anerkennung einer Schwerbehinderung,  wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit, Unfallrente o.ä., jederzeit die Möglichkeit, einen Antrag auf  Neufeststellung wegen Verschlimmerung der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu stellen. Allerdings gilt die - eventuelle - Neufeststellung dann erst ab dem Zeitpunkt des Verschlimmerungsantrags.

2. Kosten

Bei den Verfahrenskosten sollten Sie wissen, dass Rechtsschutzversicherungen erst ab Klage eintrittspflichtig sind. Die Beauftragung eines Rechtsanwaltes im Vor- (ab Antragstellung) - oder Widerspruchsverfahren kann für Sie mithin selbst bei bestehender Rechtsschutzversicherung kostenrelevant sein. Rechtsschutzversicherer übernehmen auch nicht die Kosten eines Privatgutachtens. Allerdings besteht die Möglichkeit, im Rahmen des Klageverfahrens einen Gutachter seines Vertrauens zu benennen, falls das gerichtlich eingeholte Gutachten zu einem negativen Ergebnis geführt hat. Hiervon hängt oftmals der Erfolg und Misserfolg des Verfahrens ab. Die Kosten des ergänzenden Gutachtens werden dann von der Rechtsschutzversicherung übernommen. 

II. Privatversicherungen

Für das private Kranken- und Unfall- und Lebensversicherungsrecht (mit BUZ) sind die Zivilgerichte zuständig. Erstinstanzlich sind dies - je nach der Höhe des Streitwertes - die Amts- oder Landgerichte.

Das Verfahren wird in der Regel durch die Stellung eines Antrags gegenüber dem Versicherer eingeleitet. Lehnt der Versicherer die beantragte Leistung (z.B. stationärer Heilmaßnahme; Invaliditätsleistung; Berufsunfähigkeitsrente) ab, gibt es keine außergerichtliche Widerspruchsmöglichkeit.  Es muss sodann vielmehr direkt Klage vor dem zuständigen Zivilgericht erhoben werden, wobei i.d.R. eine sechsmonatige Klagefrist gilt(allerdings nur wenn der Versicherer auf diese Frist schriftlich hingewiesen hat). Die Kosten des Verfahrens richten sich nach dem Geldwert der begehrten Leistung, wobei die unterlegene Partei sämtliche Kosten des Verfahrens zu tragen hat.  Da regelmäßig medizinische Sachverständigengutachten eingeholt werden müssen, kann dies zu einem erheblichen Prozessrisiko führen, falls keine Rechtsschutzversicherung besteht.

Obwohl sich die Verfahrensbestimmungen grundlegend von dem sozialgerichtlichen Verfahren unterscheiden, kommt es doch auch hier am Ende auf das Ergebnis der medizinischen Begutachtung an.

Verfasser

Rechtsanwalt Jochen Wiegand
Fachanwalt für Medizinrecht
weitere Tätigkeitsschwerpunkte:  Versicherungs- und Sozialversicherungsrecht