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Medizinrecht Die wichtigsten fünfzehn Fragen zu Vorsorgeleistungen und Leistungen zur Wiedereingliederung in der gesetzlichen Krankenversicherung: ? Welches Ziel haben Vorsorgeleistungen ! Sie sollen eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen kann, beseitigen. Sie sollen außerdem Krankheiten, deren Verschlimmerung oder Pflegebedürftigkeit vermeiden. Ist die gesundheitliche Entwicklung eines Kindes gefährdet, so sollen Vorsorgeleistungen dem entgegenwirken. ? Haben Versicherte einen Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen Muss es immer gleich eine Kur sein ! Versicherte haben zunächst Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung, wenn diese notwendig sind, um eines der genannten Ziele zu erreichen. Genau besehen hat der Gesetzgeber Vorsorgeleistungen als sogenannte "Kannleistung" ausgestaltet. Den Begriff der Kur hat er aus seinem Sprachgebrauch weitgehend gestrichen. Vorsorge soll nicht mit Tanztee, Kaffee und Kuchen, Kurschatten oder gar fürstlichem Treiben verbunden werden. Zum anderen gilt der Grundsatz "ambulant vor stationär". Reichen ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- oder Heilmittel dazu nicht, so können Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten oder Heilbädern nötig werden. Lässt sich dies an einem anerkannten Kurort ambulant machen, besteht kein Anspruch auf stationäre Maßnahmen. Reicht auch das nicht, so hat der Versicherte einen Anspruch auf stationäre Vorsorgeleistungen in einer Vorsorgeeinrichtung. ? Kann sich der Patient eine solche Vorsorgeeinrichtung selbst aussuchen ! Einen Anspruch auf eine bestimmte Klinik hat er nicht. Erstens muss die Klinik einen Versorgungsvertrag mit der Krankenkasse haben und zweitens muss sie auch geeignet sein und entsprechende Vorrichtungen haben, um das individuelle Ziel der Vorsorge zu erreichen. Hier gibt es Spezialisierungen. Die Krankenkasse bestimmt auch den Beginn und die Dauer der Maßnahme. Sie hat wesentlichen Einfluss auf den Umfang und die Durchführung der Leistungen. Jede Versorgungsmaßnahme soll maßgeschneidert sein auf die konkrete Situation des Versicherten. Es müssen also sogenannte indikations-spezifische Besonderheiten berücksichtigt werden. Allerdings müssen auch angemessene Wünsche des Versicherten berücksichtigt werden. Hierzu gehören auch wirtschaftliche Gesichtspunkte. ? Kommen auf den Patienten Kosten zu ! Grundsätzlich ist das möglich. Die Satzungen der Krankenkassen sind nicht ganz einheitlich. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort kann die Krankenkasse einen Zuschuss in Höhe von maximal 15 DM täglich zahlen; bei chronisch kranken Kleinkindern kann sich dieser übrigens auf 30 DM erhöhen. Bei stationären Maßnahmen zahlt der Patient je Kalendertag 17 DM an die Einrichtung. ? Wie lange dauern solche Maßnahmen am Kurort ! Im Regelfall dauern solche "Kompaktkuren" drei Wochen bei stationären Maßnahmen und 20 Tage bei ambulanter Vorsorge. Im Einzelnen hängt das von der sogenannten Indikation ab. Bei Kindern beträgt die Regeldauer für notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen mindestens vier und maximal sechs Wochen. ? Wie kommt der Patient an Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen ! Nur medizinisch notwendige Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sind genehmigungsfähig. Es sind daher Untersuchungen erforderlich, um die individuelle Vorsorge- oder Rehabilitationsbedürftigkeit festzustellen. Das muss sozialmedizinisch beurteilt werden. Erster Ansprechpartner ist der Hausarzt. Die Krankenkasse schaltet dann den medizinischen Dienst ein. Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sind keine Veranstaltungen für das allgemeine Wohlgefühl oder gar ein Zuckerschlecken. Vorsorge soll die Neuerkrankungsrate senken. Für und mit den Versicherten wird deshalb ein genauer Plan der einzelnen Vorsorgeleistungen erstellt. Solche können durchaus strapaziös sein. Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen folgen einem ganzheitlichen Bild des Menschen. Deshalb gibt es auch Angebote zur Gesundheitserziehung, psychologische Beratung und anderes mehr. ? Was wird denn vom Patienten verlangt ! Um das Vorsorgeziel zu erreichen, muss der Patient Eigenverantwortlichkeit für seine Gesundheit entwickeln und tatkräftig an der Erreichung dieses Ziels mitwirken. Das gilt nicht nur für die Zeit am Kurort, sondern auch im Alltag danach. ? Kann sich der Patient von einer Person begleiten lassen Wird diese mit aufgenommen ! Die Mitaufnahme einer Begleitperson zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, also zu Lasten der Beitragszahler ist möglich, wenn dies medizinisch notwendig ist. Das wird in jedem Einzelfall geprüft. Medizinisch notwendig kann so eine Aufnahme beispielsweise werden, wenn eine Verständigung mit dem Patienten sonst kaum möglich ist und damit das Vorsorgeziel nur erreicht werden kann, wenn die Begleitperson in die Einzelheiten der Vorsorge mit einbezogen ist. ? Sind die Zeiten, da sich ein Kurgast in ein Kurbett legte, täglich sein Wässerchen trank und ins Solebad ging, vorbei ! Ja. Es herrscht ein striktes Regime unter zweierlei Gesichtspunkten: Das weltweit meines Wissens einzigartige, weit verbreitete System von ambulanter und stationärer Vorsorge wie Rehabilitation wird sich nur aufrecht erhalten lassen, wenn die Qualität der Leistungen gesichert ist, sparsam hiervon Gebrauch gemacht wird und die Versicherten soweit als zumutbar eigenverantwortlich aktiv und nachhaltig an dem Ziel mitwirken. Das gilt für alle Beteiligten. Patienten müssen ihr Potenzial zur Selbsthilfe und Eigenverantwortung nutzen und die Leistungen müssen nicht nur bedarfsgerecht, sondern auch frühzeitig und möglichst nahtlos erbracht werden. Hier scheint es manchmal zu hapern. Allerdings darf man den Versicherten auch nicht überfordern. Er kann nur nach Kräften mitwirken. Die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und Zumutbarkeit sind zu beachten. Wir haben es bei Rehabilitationsmaßnahmen eben manchmal mit Patienten zu tun, die zu früherer Zeit noch in Akutkrankenhäusern gelegen oder sich noch in der Anschlussheilbehandlung befunden hätten. Um die Kräfte von psychisch Kranken und mehrfach Kranken ist es natürlich nicht immer gut bestellt. Diese krankheitsbedingten Umstände müssen selbstverständlich beachtet werden. Deshalb ist aus dringenden medizinischen Gründen, nämlich dann, wenn sich wider Erwarten das Vorsorge- oder Rehabilitationsziel innerhalb der Regeldauer nicht erreichen lässt, auch eine Verlängerung möglich. ? Gibt es noch Mütter- und Kind-Kuren ! Diese heißen zwar nicht mehr so. Es gibt sie aber weiterhin. Sie sind auch gesundheitspolitisch gewollt. Für sie gelten zunächst einmal dieselben medizinischen Gründe wie für andere Vorsorgeleistungen. Sie müssen aber in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erbracht werden. Bei Mutter- und Kindmaßnahmen sollten die Träger nicht zu kleinlich sein. Wer statt erwerbstätig zu sein Kinder großzieht, leistet wertvolle Arbeit für uns alle. Die Satzungen der Krankenkassen sehen durchweg vor, dass die Leistungen hierfür übernommen werden oder ein Zuschuss gezahlt wird. Die Einzelheiten können je nach Krankenkasse verschieden sein. Mütter tun also gut daran, sich hierüber vorher genau bei ihrer Krankenkasse und gegebenenfalls bei dem Sozialamt zu orientieren. ? Gelten die von Ihnen genannten Voraussetzungen nur für Vorsorge- oder auch für Rehabilitationsmaßnahmen ! Im Prinzip gelten die Voraussetzungen auch für Rehabilitationsmaßnahmen. Das gilt für den Grundsatz "ambulant vor stationär", für die Antragstellung und die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst und Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Maßnahmen. Allerdings gibt es einige Besonderheiten: Im Anschluss an eine ambulante Krankenbehandlung notwendige medizinische Rehabilitationsmaßnahmen können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung wiederholt werden. Anderes gilt nur dann, wenn eine vorzeitige Leistung aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Bei Rehabilitationsmaßnahmen braucht die Krankenversicherung nach bisheriger Regelung die Leistungen nur gewähren, wenn nicht ein anderer Träger der Sozialversicherung zuständig ist. Steht der Patient also in einem Beschäftigungsverhältnis, ist im Prinzip der Renten-versicherungsträger zuständig. Das hat manchmal zu Zuständigkeitsrangeleien und dadurch unakzeptablen Verzögerungen geführt. Ab Juli 2001 wird voraussichtlich der IX. Teil des Sozialgesetzbuchs in Kraft treten. Danach ist eine Koordination erforderlich. Es werden Beratungsstellen eingerichtet. Der Träger, bei dem die Rehabilitation beantragt worden ist, tritt in Vorleistung. Hierdurch sollen Verzögerungen durch Zuständigkeitsstreitereien vermieden werden. ? Wie erfährt ein gesetzlich versicherten Patient, ob bei seiner angeschlagenen Gesundheit oder einer bestimmten Krankheit ein Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen besteht Gibt es hierzu einen Leistungskatalog ! So etwas Ähnliches hat der Gesetzgeber vorgesehen. Danach sollen die zuständigen Spitzenverbände der Krankenkassen und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Leitlinien aufstellen. Diese Leitlinien sollen Indikationen erhalten, also die Frage beantworten, welche gesundheitliche Beeinträchtigung, welche Krankheit Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen angezeigt sein lassen. Diese Leitlinien sind meines Wissens bisher nicht einmal angekündigt worden. Den Fachleuten reichen offenbar die bisherigen Bestimmungen und lassen genügend Spielraum für pflichtgemäßes Ermessen ausüben. Allerdings kann der Verbraucher von Gesundheitsdiensten, so möchte ich den gesetzlich versicherten Patient einmal bezeichnen, eine bestimmte Antwort darauf finden, ob er einen Anspruch auf solche Maßnahmen hat. Berater und Helfer ist also der Hausarzt, Türhüter der Gutachter des Medizinischen Dienstes und die Entscheidung trifft die Krankenkasse, notfalls der Sozialrichter. Letzteres kommt zum Glück selten vor. ? Für den Patienten ist es wichtig zu wissen, welche Hilfsmöglichkeiten es gibt. Was kann man sich unter Rehabilitationsleistungen alles vorstellen ! Diese Frage richtet sich natürlich eher an einen Rehabilitations- oder Sozialmediziner und weniger an den Juristen. Gesetzlich sind Leistungen zur Wiedereingliederung nicht bis ins Einzelne definiert. Das ist auch gut so. Sie sind zu komplex. Verschiedene Disziplinen sind daran beteiligt und nicht zuletzt: Rehabilitation muss individuell je nach Lage des Einzelfalles erfolgen. Sie steht unter ständiger ärztlicher Verantwortung. Es ist also zunächst die individuelle Rehabilitationsbedürftigkeit festzustellen und auf Grund dieser Untersuchungen ein Rehabilitationsplan zu erstellen. Art und Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigungen bzw. Invalidität werden festgehalten. Das Ziel der Rehabilitation wird formuliert, die einzelnen Rehabilitationsmaßnahmen bestimmt und ein Plan für die Nachsorge und spätere Kontrolle formuliert. Rehabilitationsleistungen sind, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, z.B.: - physikalische Therapie - Funktionstraining - Sporttherapie - Logopädie - Ergotherapie - Belastungserprobung und Arbeitstherapie - psychologische Betreuung - Psychotherapie - Soziotherapie - Gesundheitsbildung mit Information über Krankheit und Krankheitsbewältigungsstrategien - Förderung der Selbsterkenntnis und damit - Verhaltensmodifizierung und Motivationsverbesserung - Patientenschulung - Ernährung - Anleitung zur Selbsthilfe - Pädagogik - Beratung von Angehörigen - Einleitung der Nachsorge usw. Nicht alles was Reklame macht oder worüber in den Medien berichtet wird, hält den Kriterien einer ganzheitlich orientierten qualitätsgesicherten Patientenversorgung Stand. Zu Lasten der Versichertengemeinschaft können nur Leistungen erbracht werden, die dem aktuellen Stand der Rehabilitationsmedizin entsprechen. Was darüber hinausgeht, so wohl sich der Einzelne auch dabei fühlen mag, mag in Ordnung gehen, aber nicht zu Lasten der Versichertengemeinschaft. Rehabilitationsbedürftig ist derjenige, dessen Fähigkeiten auf Grund einer Gesundheitseinbuße gestört sind oder solche Störungen drohen. Kann die herkömmliche Heilbehandlung diese Störungen nicht beseitigen, vermindern oder die Verschlimmerung verhüten, dann sind besondere Maßnahme zur Wiederherstellung der Gesundheit, nämlich die Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation, zu prüfen. ? Kann ein Patient zu einer Rehabilitation gezwungen werden ! Zunächst einmal setzt eine Rehabilitation auch Rehabilitationsfähigkeit voraus. Der Patient muss sich also in einer körperlichen und seelischen Verfassung befinden, die ihm eine Teilnahme ermöglicht. Zum anderen sind allerdings die Versicherten für ihre Gesundheit selbst verantwortlich. Sie sollen u.a. durch aktive Mitwirkung an der Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Tut ein Patient das z.B. während einer stationären Maßnahme nicht, dann können der Träger bzw. die Krankenkasse auf einen Abbruch hinwirken. Eine bloße Konsumentenhaltung wäre also völlig fehl am Platze. ? Also geht es nicht allein um Ansprüche des Versicherten, sondern auch Pflichten ! So ist es. Solidarisches Handeln ist ein Geben und Nehmen. Die gesetzliche Krankenversicherung mit ihrem breiten Leistungsspektrum ist ein hohes Gut. Damit müssen alle Beteiligten pfleglich umgehen. Sogenannte Clevere und Schnorrer gibt es schon genug im medizinischen Betrieb. Will man dem entgegenwirken und diese Säule des Sozialstaats erhalten, dann müssen sich alle ihrer Stützfunktion bewusst sein und verantwortungsvoll damit umgehen. ? Sollen sich Patienten bei Problemen an einen Rechtsanwalt wenden? ! Patienten können sich sicherlich an einen Medizinrechtler oder einen Fachanwalt für Sozialrecht wenden und über den Deutschen Anwaltverein in Erfahrung bringen. Sozialrechtsprozesse sind jedoch außerordentlich langwierig. Erster Ansprechpartner sind der Hausarzt, die Krankenkasse bzw. der Rehabilitationsberater der Rentenversicherung. Manchmal lässt sich durch einen außergerichtlichen Brief eines Arztes oder des Anwaltes manches bewirken. Bei langen Prozessen könnte das Recht auf Rehabilitation zu spät realisiert werden. Deshalb sollte man versuchen, Prozesse um Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen zu vermeiden. |
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